お名前 (本名)
郵便番号
都道府県
住所
TEL (必須) (**-****-****)
FAX(**-****-****)
E-Mail ◎フリーメール及び携帯不可
(確認)
生まれた時の性別 (必須)
生活している性別(必須) 
戸籍性 
希望HN(必須) 
症状・病名など(具体的に)(必須)
ご自分の症例に関して、現在困っていることや心配事 (必須):
三毛の庭に何を期待しますか(必須) 
三毛の庭は年会費制です。(年会費 千円)了承できますか?